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No Surprises Act

You have the right to receive a “Good Faith Estimate”

explaining how much your medical care will cost.

Under the law, health care providers need to give patients who don’t have

insurance or who are not using insurance an estimate of the bill for medical

items and services.

  • You have the right to receive a Good Faith Estimate for the total expected cost of any non-emergency items or services. This includes related costs like medical tests, prescription drugs, equipment, and hospital fees.

  • Make sure your health care provider gives you a Good Faith Estimate in writing at least 1 business day before your medical service or item.

  • You can also ask your health care provider, and any other provider you choose, for a Good Faith Estimate before you schedule an item or service.

  • If you receive a bill that is at least $400 more than your Good Faith Estimate, you can dispute the bill.

  • Make sure to save a copy or picture of your Good Faith Estimate.

  • For questions or more information about your right to a Good Faith Estimate, visit www.cms.gov/nosurprises or call 815.575.9675.

Cost of Services

Pago por cuenta propia

Si decide no utilizar los beneficios del seguro, debe informarnos:

a) si no está asegurado, o

b) si elige no presentar reclamaciones a su seguro médico. En estas condiciones, le proporcionaremos una estimación de su responsabilidad financiera por los servicios cuando se comunique con nosotros para hablar sobre una cita o solicitar información sobre los servicios. Su responsabilidad como paciente se paga al comienzo de cada servicio.

Seguro comercial

Su plan de seguro decide el monto que nos pagarán por los servicios y el monto de su responsabilidad financiera como paciente. La mayoría de las compañías de seguros no nos informan este monto y lo modifican sin nuestro conocimiento. Si estamos dentro de la red de su seguro, esto significa que aceptamos cualquier monto que decidan pagar por el servicio. También estamos legalmente obligados a cobrar todos los montos de participación en los costos del paciente. Para determinar el costo de sus servicios, debe comunicarse con su plan de seguro y solicitar su responsabilidad como paciente por los servicios de salud mental en el consultorio de Transformation Behavioral Health. Los códigos CPT (procedimiento) más comunes son:

90791 (entrevista diagnóstica),

90837 (terapia individual),

90847 (terapia familiar),

90853 (grupo DBT), y

90849 (grupo de TCD para adolescentes y padres).

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